COME PRENDERE IN CARICO I PAZIENTI CON FRAGILITA' OSSEA ANCHE OLTRE L'EVENTO FRATTURATIVO? UN DOCUMENTO CHE IDENTIFICA SEI RACCOMANDAZIONI BASATE SULLE EVIDENZE. UN LAVORO SVILUPPATO DA GIOVANNI CORRAO (UNI. MILANO-BICOCCA) IN COLLABORAZIONE CON LA COALIZIONE FRAME E IL COORDINAMENTO DI ALTIS-IHPB. MARIA LUISA BRANDI (FIRMO E OSSERVATORIO OFF): UN OBIETTIVO RAGGIUNTO DALL'UNITA' DI INTENTI DI CLINICI E PAZIENTI. ORA IL PERCORSO SUCCESSIVO: RADICARE LE AZIONI SUI TERRITORI E IL MONITORAGGIO DEI RISULTATI
Un'anziana si reca al pronto soccorso: si è fratturata il polso. La donna viene presa in carico e curata, la sua frattura viene ridotta, il polso viene poi ingessato e la paziente – eventualmente con fissatori esterni – dovrà affrontare un periodo di riabilitazione di 1-2 mesi per tornare alle attività più normali della sua vita quotidiana. In tutto questo, come si nota, non si affronta mai una domanda: e se alla base della frattura non ci fosse “un colpo fortuito o una caduta”, bensì una causa patologica non correttamente identificata? E se alla base della frattura dell'anziana ci fosse l'osteoporosi? E ancora: e se dopo la prima frattura ne arrivassero altre proprio causate da un'insufficiente qualità delle ossa della persona? Oggi il nostro SSN è attento ad identificare un paziente a rischio di frattura a causa di una carenza di densità ossea?
Per offrire un chiaro punto di riferimento ai tanti operatori sanitari che operano in questo ambito, l'Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato ieri – all'interno del suo Sistema Linee Guida Nazionali – il testo Diagnosi, stratificazione del rischio e continuità assistenziale delle Fratture da Fragilità, la prima linea guida nell'ambito delle fratture da fragilità del nostro Paese, ed una delle prime esistenti al mondo, documento realizzato dall'Università di Milano Bicocca in collaborazione con la Coalizione Frame (alleanza multidsciplinare e multiprofessionale con il coinvolgimento di 18 associazioni di pazienti) e con il coordinamento di ALTIS-IHPB.
Le Linee Guida – che sono uno strumento decisionale finalizzato ad adottare le scelte migliori nel rapporto tra benefici ed effetti indesiderati, tenendo conto delle evidenze scientifiche – sono state coordinate dal professor Giovanni Corrao (Professore Ordinario di Statistica medica presso l’Università degli Studi di Milano-Bicocca), ed hanno visto la collaborazione e condivisione dei contenuti da parte di FIRMO-Fondazione Italiana Ricerca sulle Malattie dell'Osso; SIOMMMS-Società Italiana dell'Osteoporosi del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello scheletro; SIOT-Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia; SIE-Società Italiana di Endocrinologia; SIMFER-Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa; SIMG - Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie; SIR - Società Italiana di Reumatologia e FNOPI - Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche.
“Per noi della Coalizione FRAME e di FIRMO la pubblicazione delle Linee Guida per la gestione corretta, tempestiva e duratura delle fratture da fragilità è un chiaro successo ed un'autentica emozione”, ha detto la professoressa Maria Luisa Brandi, presidente della Fondazione italiana ricerca sulle malattie dell'osso a margine dell'evento di presentazione del documento, “Abbiamo perseguito questo obiettivo per anni, da un lato raccogliendo nella pratica clinica quotidiana i bisogni dei pazienti e di tanti specialisti multidisciplinari che lamentavano la mancanza di un riferimento basato sulle evidenze; dall'altro cercando con ogni mezzo di sensibilizzare i decisori e le istituzioni sulla necessità di prendersi in carico quell'epidemia silenziosa rappresentata dalla fragilità ossea non correttamente diagnosticata”. “Le linee guida sono uno strumento e uno standard per migliorare la qualità delle cure”, ha sottolineato il professor Corrao, “Nel caso specifico per identificare i pazienti che subiscono una frattura a causa della fragilità ossea, per capire come assistere questi pazienti per costruire il percorso terapeutico multidisciplinare migliore”. All'evento di presentazione del documento hanno partecipato anche la sen Maria Rizzotti (presidente Intergruppo parlamentare Fratture da Fragilità), il sen. Marco Siclari, Primiano Iannone (Centro nazionale Linee Guida, ISS), Andrea Lenzi (presidente Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e le Scienze della Vita (CNBBSV), Paolo Tranquilli Leali (presidente SIOT), Maurizio Rossini (presidente SIOMMS), Salvo Leone (rappresentante pazienti Coalizione Frame), Tiziana Nicoletti (Cittadinanzattiva), Umberto Tarantino (SIOT), Bruno Frediani (SIR), Eleonora Selvi (Senior Italia-Federanziani), Carmelo Gagliano (FNOPI), .
Le Linee Guida pubblicare dall'ISS sono composte di un corpus importante di contenuti (1190 pagine) ottenuti attraverso una metodologia rigorosa che è passata dall'adozione (o adattamento) di LG preesistenti, dalla revisione sistematica della letteratura; giungendo così all'identificazione dei quesiti, dalla selezione degli outcome critici e importanti, a cui è seguita la raccolta delle evidenze. A questo è seguita la realizzazione dell’Evidence to Decision Framework giungendo così alla formulazione delle raccomandazioni. Il tutto seguendo rigidamente il metodo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), che è nella comunità internazionale lo strumento imprescindibile per la formulazione di raccomandazioni cliniche.
“Le raccomandazioni finali pongono l'attenzione su sei quesiti clinici, e sono da considerare come un punto di partenza”, ha commentato Corrao, “ora si tratta di implementarle e di monitorare come queste raccomandazioni siano in grado di migliorare la qualità delle cure e la qualità delle vita delle persone”. “Questo documento per tutta la comunità scientifica e sanitaria non è un punto di arrivo, bensì un nuovo punto di partenza”, ha concluso Maria Luisa Brandi, “Il prossimo grande obiettivo sarà quello di diffondere le Linee Guida, condividerle sui territori e nelle organizzazioni, monitorare i risultati. Tutti obiettivi che ora dalla Coalizione Frame saranno presi in carico dall'Osservatorio Fratture da Fragilità, il nuovo soggetto indipendente che abbiamo creato per sostenere con grande attenzione i pazienti e i professionisti del comparto. Le fratture da fragilità sono una pandemia silenziosa, nascosta e subdola: nostro obiettivo come Osservatorio è e sarà anche nel futuro non abbassare mai la guardia, usando proprio le Linee Guida come strumento per cercare di governare una presa in carico di qualità ed evidence based.”
Diagnosi, stratificazione del rischio e continuità assistenziale delle Fratture da Fragilità
LE RACCOMANDAZIONI - SINTESI
QUESITO 1 L’identificazione della fragilità come causa o concausa della frattura può migliorare la prognosi del paziente?
RACCOMANDAZIONE 1 Si raccomanda l’inquadramento del paziente al fine di identificare la fragilità come causa ovvero concausa della frattura corrente [raccomandazione forte, qualità delle prove alta].
QUESITO 2 Quali caratteristiche operative e applicabilità mostrano gli strumenti diagnostici/algoritmi di valutazione del rischio?
RACCOMANDAZIONE 2 Si raccomanda l’uso degli strumenti di valutazione del rischio per una miglior definizione del rischio di frattura [raccomandazione forte, qualità delle prove moderata]
QUESITO 3 Come identificare i pazienti a rischio imminente di frattura?
RACCOMANDAZIONE 3.1 Si raccomanda al personale sanitario di considerare attentamente i seguenti fattori di rischio, per la predizione del rischio di frattura imminente risultati sia dalla rassegna sistematica della letteratura che dalla verifica empirica eseguita: età avanzata, pregresse fratture da fragilità (quantificandone il numero e la sede), diabete, malattie autoimmuni (quali artrite reumatoide, artrite psoriasica, sclerodermia, sclerosi multipla, lupus eritematoso sistemico), Parkinson, malattia infiammatoria intestinale, bronco pneumopatia cronico ostruttiva, malattia renale cronica e uso di corticosteroidi; oltre che i seguenti fattori di rischio risultati essere rilevanti dalla sola ricerca sistematica della letteratura: basso BMI, storia familiare di fratture, menopausa, demenza (es. morbo di Alzheimer) [raccomandazione forte, qualità delle prove molto bassa].
RACCOMANDAZIONE 3.2 Si suggerisce al personale sanitario di considerare infine i seguenti fattori di rischio ritenuti essere rilevanti dalla sola valutazione empirica effettuata con database amministrativi: genere, AIDS, grave disabilità motoria, altre malattie del connettivo, malattia vascolare periferica, blocco ormonale adiuvante [raccomandazione condizionata, qualità delle prove molto bassa].
QUESITO 4 Quale strategia terapeutica, sia a breve che a lungo termine, risulta più efficace nel trattamento del paziente con frattura da fragilità?
RACCOMANDAZIONE 4 Nei pazienti a più elevato o imminente rischio di rifrattura si raccomanda di pianificare un trattamento sequenziale da anabolico ad anti-riassorbitivo [raccomandazione forte, qualità delle prove moderata].
QUESITO 5 È razionale interrompere il trattamento in un paziente ad alto rischio di rifrattura optando per la cosiddetta vacanza terapeutica per ridurre il rischio di eventi avversi?
RACCOMANDAZIONE 5.1 Si suggerisce ai professionisti sanitari di monitorare e incentivare l'alta aderenza e la persistenza al trattamento anti-fratturativo nei pazienti con frattura da fragilità [raccomandazione condizionata, qualità delle prove moderata].
RACCOMANDAZIONE 5.2 Nei pazienti con frattura da fragilità ad alto rischio di rifrattura, salvo che per gravi effetti avversi, si suggerisce di non interrompere il trattamento anti-fratturativo, sia esso definitivo o temporaneo [raccomandazione condizionata, qualità delle prove moderata]. RACCOMANDAZIONE 5.3 Si suggerisce che la riduzione del dosaggio o la sospensione temporanea di un trattamento a lungo termine con bifosfonati sia valutata dallo specialista solamente quando le condizioni a lungo termine siano migliorate dal trattamento farmacologico e fino a una nuova valutazione del rapporto rischio/beneficio [raccomandazione condizionata, qualità delle prove moderata].